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Presbicia, multifocalidad, y otros retos

La presbicia o vista cansada consiste en la pérdida de la capacidad de enfocar y se traduce en visión borrosa en las distancias cercanas. A diferencia de otros defectos, como la miopía, la presbicia aumenta con la edad y esto hace muy difícil su corrección permanente.


Repasaremos diferentes formas de corregirla quirúrgicamente, y sus limitaciones ya que aún no tiene cura.


LENTES INTRAOCULARES:


LIO RESTOR ALCON mr

La búsqueda de la preservación de la acomodación ha llevado a desarrollar el concepto de pseudo acomodación. La pseudo acomodación consiste en obtener imágenes enfocadas en la mácula a diferentes distancias. La luz que incide sobre un medio puede atravesarlo y ser “transmitida”, puede ser absorbida o puede ser reflejada.


Un medio óptico se caracteriza por transmitir la luz a su través. Sin embargo no toda la luz transmitida es aprovechada para forma una imagen en la mácula, parte de esta luz es absorbida, parte es reflejada en forma interna en forma irregular dando origen a glare, y parte se pierde como luz no enfocada o difusa. La luz que atraviesa el sistema óptico pero no participa en la formación de una imagen nítida es la “translucency”. A mayor translucency menor calidad de imagen.


Según su diseño los lentes multifocales pueden clasificarse en refractivos y difractivos.


Los lentes multifocales refractivos poseen diferentes zonas ópticas para las diferentes distancias de formación de imágenes. Pueden ser bifocales, trifocales y progresivos. La lente refractiva por excelencia es Rezoom (mr-AMO). Desarrollada a comienzos de los 90. Tiene buena calidad de visión en condiciones mesópicas (poca luz) y una adecuada visión intermedia, aunque en nuestra experiencia una insuficiente visión de cerca. Actualmente yo utilizo el LIO refractivo Reyner, que permite una adecuada corrección del astigmatismo y se puede solicitar en medidas inusuales.


Otro tipo de lentes son los lentes difractivos, uno de sus primeros modelos fue la Lente Multifocal de 3M en la década de los 80 y consecutivamente modificada hasta el día de hoy.

Los lentes difractivos generan ondas luminosas mutuamente excluyentes aprovechando el fenómeno de difracción. Actualmente existe la TECNIS de Abbot (mr).




Es necesario detenerse en un par de conceptos:


Def: Contraste: La variación en luminancia (brillo, la cantidad de luz reflejada por una superficie) entre un objeto más obscuro de baja luminancia (Lmin) y un fondo más claro con una mayor luminancia(Lmax)

100 (Lmax-Lmin)

--------------------------------- % Ej. La luminancia de las letras negras en una gráfica de

(Lmax+Lmin) Snellen de contraste 92% es de 4% (100-4)=96

(100+4)=104

96/104= 92%

El aumento de la transparencia afecta más la percepción del contraste que la disminución de la intensidad de la luz incidente. El problema de los lentes multifocales es que todos reducen la luz que contribuye a formar la imagen y aumentan la luz difusa.


Def: Sensibilidad al contraste: La mejor agudez visual posible para un contraste dado es conocida como sensibilidad al contraste (contrast sensitivity). La sensibilidad al contraste es definida como el valor recíproco del contraste que permite una determinada agudeza visual.


Def: Glare: El Glare puede ser definido como luz aleatoriamente desviada impactando la retina y percibida por el sujeto. Cuando aumenta el contraste del glare, por ejemplo por la noche. El glare puede ser producido por una fuente externa tal como una luz de auto.


Las lentes difractivas basan su efecto en la propiedad que tiene la luz de “doblarse” cuando pasa cerca de un borde. La forma del borde determina el grado de “doblamiento”. Las ondas de luz resultantes pueden sufrir interferencia destructiva o constructiva. La lente de 3m tenía microcrestas en la parte posterior del LIO. Las lentes difractivas son sensibles a la inclinación, y a la luz monocromática. También presenta disminución de la sensibilidad al contraste con pupilas pequeñas y disminución de la luz. Son lentes esencialmente difractivas las Tecnis y Acrylisa (r) .


Existe un tercer tipo de lente , la Restore (mr), que tiene una arquitectura mixta con un centro difractivo que funciona en condiciones de buena luminosidad y una periferia refractiva que funciona en condiciones de poca luminosidad.


ALTERNATIVAS A LA VISION MULTIFOCAL:


Visión Monocular: ( Extraido de ISRS/AAO 2004 Subspecialty day ---Charles E Campbell). Permite una aproximación a la presbicia en que un ojo es corregido para lejos y el otro para cerca. Aunque el tratamiento es de naturaleza óptica, su efecto en la visión puede ser completamente entendido solamente considerando los efectos en el sistema visual binocular.


Las funciones binoculares que pueden alterarse con correcciones monofocal son la Fusión (Creación de una imagen a partir dos imágenes retinales) y la Estereopsis (Percepción de Profundidad creada por el sistema visual de dos imágenes levemente diferentes). Los fenómenos ópticos que pueden interferir con la fusión y estereópsis son:

1)Error prismático neto

2)Tamaño desigual de la imagen

3)Visión de borrosidad en un ojo.


Error prismático neto:

-Causas:

1. Poder de corrección desigual-descentramiento igual.

2. Poder de corrección igual-descentramiento desigual

3. Combinación de poder desigual y descentramiento desigual.


Otro tipo de lente busca aprovechar la capacidad que posee la musculatura ciliar de seguir funcionando después de un cirugía de catarata, el modelo típico es el CRYSTALENS. Este lente funciona desplazándose al ser activada la musculatura ciliar.  Sin embargo los cambios en la transparencia y elasticidad de la cápsula que les sirve de soporte comprometen su estabilidad en el tiempo.


CIRUGIA EN LA CORNEA


Los métodos de corrección corneal de la presbicia son de tres tipos, el primero consiste en la corrección de un ojo para visión de lejos y el ojo no dominante para cerca (monofocalidad), esto es llamado Blended Vision por Visex. El segundo método busca crear multifocalidad en la córnea y en sus indicaciones se asemejan a los lentes multifocales. El INTRACORE (método de ablación intracorneal con femtoláser) tiene la ventaja de ser no invasivo y con resultados similares a un lente multifocal intraocular. El principal problema es la irreversibilidad (si el resultado no es satisfactorio, es casi imposible volver al estado anterior). Otro método asociado al láser es el Presbylasik, en el cual se busca generar una cornea con distintas zonas refractivas, generalmente no concéntricas, sino que mutuamente descentradas.  Un tipo mejorado de Presbylasik es PRESBYMAX de Schwind. Este último nomograma está siendo evaluado por mí en los últimos años, y permite una corrección TEMPORAL de la presbicia.


El tercer tipo consiste en la implantación de un lente en el interior de la córnea. Este lente puede simular a un agujero estenopeico y ser, por lo tanto, un tipo especial de lente difractivo, (Acufocus o Kamra) o poseer una adición cercana y actuar como un lente refractivo (Presbilens). En este momento ambos sistemas están en evaluación. En principio, si superan el problema de la tolerancia, podrían ser adecuados para la corrección de la presbicia en pacientes jóvenes (menores de 55 años) y dispuestos a una independencia parcial de los anteojos.


RESULTADOS


Ninguno de los métodos descritos resuelve el problema básico de la PRESBICIA, que es la pérdida progresiva de la capacidad de acomodación, y todos sacrifican la calidad de la visión. Por lo anterior, para indicar una cirugía se debe ser muy criterioso, de lo contrario pueden generarse problemas más serios que el que intentan resolver.


Incluso especialistas en cirugía refractiva que entiendan y valúen la necesidad de cada paciente pueden tener pacientes disconformes (los que no los han tenido es que no han operado lo suficiente).


Lo más importante en esta cirugía es una cuidadosa elección de la técnica quirúrgica o sencillamente evitar la cirugía.


Su médico oftalmólogo, preferentemente capacitado en cirugía refractiva, es quien puede ayudarlo a tomar una decisión.


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