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La Cirugía de La Catarata

El sistema óptico del ojo esta formado por dos lentes transparentes (la cornea y el cristalino), y por un diafragma (el iris). La alteración de las cualidades ópticas de este sistema, es decir de la capacidad del sistema para transmitir la las imágenes sin distorsionarlas (por ejemplo note la diferencia entre ver una escena a través de un cristal limpio o de uno sucio) es la causa de muchas enfermedades de la visión. La catarata, o perdida de transparencia del cristalino, forma parte de estas enfermedades por alteración de la transparencia de los elementos ópticos del ojo.


¿Por qué se produce?


Esta enfermedad se produce por una alteración en la solubilidad de las proteínas que forman el cristalino, las que precipitarían (como las sales de sal precipitan en una solución sobresaturada), y provocarían la pérdida de transparencia. Esta puede producirse en cualquier época de la vida aunque es mucho más frecuente en niños y ancianos.


¿Cómo se trata?


Hoy por hoy el tratamiento de la catarata es quirúrgico cuando la perdida de visión compromete la vida diaria del paciente.


¿Cómo es la cirugía?


Hasta mediados del siglo pasado los intentos por restituir la visión después de una cirugía de catarata se limitaban al uso de anteojos para la corrección de la afaquia resultante (falta de cristalino). Sin embargo, poco después de la segunda guerra mundial, un oftalmólogo inglés, Sir Harold Rydley, observó que las incrustaciones con un nuevo material (el plexiglas) en las heridas de los pilotos (ampliamente utilizado en la guerra para construir las carlingas de los aviones) daban origen a muy poca reacción inflamatoria. El Dr. Rydley inició así una investigación de años que llevó al desarrollo de los lentes intraoculares. No fue hasta la década de los 80 que esta cirugía, conocida como cirugía extracapsular con lente intraocular, se popularizó. Diez años antes, a mediados de los 70, un médico norteamericano, el Dr. Kelman, comenzaba a popularizar una técnica de su invención, la facoemulsificación. En esta la utilización de la energía mecánica de un lengüeta de metal vibrando a gran velocidad emulsiona el cristalino y permite su aspiración. Aunque posteriormente esta técnica ha sufrido muchas mejoras, principalmente disminuyendo progresivamente el tamaño de las incisiones necesarias, en su esencia a permanecido siendo la misma que el Dr. Kelman desarrolló.


Después de anestesiar el ojo con la anestesia elegida (tópica; sedación y tópica; tópica y parabulbar; peribulbar; retrobulbar; general), se procede a penetrar el mismo por vía corneal o escleral, según el caso, por al menos dos vías, superior y temporal, temporal y superior; la cápsula del cristalino es recortada y la corteza cristaliniana expuesta. Con agua se separa la corteza de la cápsula y luego se disecan las partes el cristalino, preparándolo para la acción del faco. El faco, generalmente mecánico, aunque existen variantes como el faco laser y el aqualaser, de utilización más restringida (cristalinos blandos, cataratas juveniles), es utilizado a la menor potencia posible para minimizar el daño a las estructuras intraoculares. Una vez extraída la catarata se aspira el material remanente y se inserta un lente intraocular, cuando es posible y seguro. Para finalizar, el ojo puede suturarse, aunque no siempre es necesario, sobre todo si la incisión es pequeña, y se aplica un sello o un protector o ambos. En mi caso, rara vez utilizo sello postoperatorio si la función del músculo facial está conservada.


¿Cuáles son las complicaciones de la cirugía?


Las complicaciones de la cirugía de la catarata son poco frecuentes, pero su incidencia aumenta con la edad del paciente y con la existencia de patología concomitante, por lo que el riesgo real de complicaciones debe ser evaluado en conjunto entre el paciente y su médico. Existen complicaciones asociadas a la cirugía misma o intraoperatorias como la hemorragia expulsiva, la ruptura de cápsula posterior y caída del cristalino al vitreo, la hernia de iris, la asimetría del esfínter de iris. Otras son secundarias a la cirugía o perioperatorias como el glaucoma post-operatorio y las endoftalmitis. Otras son más tardías como el edema macular quístico y la opacificación secundaria de la cápsula posterior.


Veamos algunas de ellas:


Hemorragia expulsiva: La descompresión brusca del ojo puede provocar que la adherencia de la capa vascular del ojo o coroides se comprometa, desprendiéndose. Si el estado de los vasos es deficiente este desprendimiento puede favorecer la aparición de una hemorragia que desprenda completamente la coroides y que expulse literalmente el contenido del ojo por la incisión. Potencialmente devastadora esta complicación es muy rara con la moderna facoemulsificación electiva y más frecuente en la cirugía extracapsular y en la combinada para el glaucoma.


Desgarro de retina: La pérdida de volumen que significa la extracción del cristalino puede favorecer la aparición de tracciones (fuerzas mecánicas tangenciales a la retina) que al tirar de esta la desgarran. Los desgarros pueden originar un desprendimiento de retina.


Prolapso de cristalino al vitreo: En esta complicación un desgarro de la cápsula posterior del cristalino favorece la caída de trozos del cristalino al vitreo, lo que complica la cirugía, ya que aumenta la posibilidad de inflamación postoperatoria, edema macular quístico y desprendimiento de retina.


Endoftalmitis: La aparición de inflamación en el postoperatorio de una cirugía de catarata puede deberse a una causa no infecciosa, en cuyo caso el tratamiento con corticoides postoperatorios tiende a ser suficiente, o puede deberse a una causa infecciosa. En este último caso el tratamiento debe ser instituido con urgencia y puede incluir la administración de antibióticos intravítreos e incluso de una cirugía llamada vitrectomía. Las endoftalmitis postoperatorias son mucho más frecuentes en pacientes operados de glaucoma y en diabéticos. Para prevenirlas es necesario un apego irrestricto al esquema terapéutico postoperatorio y a los controles.


Edema Macular Quístico: Se caracteriza por la aparición de líquido en una estructura del ojo llamada mácula, lo que provoca la distorsión de la visión y su pérdida para algunas actividades como la lectura. Aparece entre 7 y 15 días después de la cirugía y no siempre es prevenible con tratamiento perioperatorio. Es mucho más frecuente e intenso en pacientes hipertensos arteriales, en diabéticos, y en pacientes que hayan sufrido de uveitis previamente a la cirugía.


Opacificación de la cápsula posterior o catarata secundaria: En la moderna cirugía de catarata se trata de preservar la cápsula posterior, ya que esto disminuye la incidencia de complicaciones. Sin embargo esta cápsula igual es un tejido alterado por la cirugía que en el mediano plazo puede presentar pérdida de trasparencia. La solución a este problema es la utilización de un Láser YAG para efectuar una capsulotomía.


Descentramiento y Prolapso de lente intraocular: Entre las complicaciones, generalmente tardías, pero potencialmente graves de la cirugía, se encuentran: el desplazamiento con o sin caída del lente intraocular al vitreo, ya sea por inserción asimétrica de la lente y/o contracción de la cápsula posterior; el deslizamiento a través de una ruptura en la cápsula posterior, o, por desinserción de la zónula (zona de adherencia de la cápsula al ojo). Aunque graves estas complicaciones puede ser resueltas con otra cirugía.


Glaucoma: Después de la cirugía puede aparecer glaucoma en ojos que no lo tenían. Las causas son variadas, sin embargo es importante determinar si el problema es transitorio o permanente. En algunos casos la resolución de este glaucoma puede requerir de cirugía.


¿Cuál es el tratamiento postoperatorio?


Después de la cirugía el paciente deberá guardar reposo por unas horas, generalmente en la clínica y luego en su casa. Salvo casos excepcionales el paciente deberá administrase gotas desde el primer día, en mi caso los mismos colirios que se utilizan desde el día anterior. No es conveniente hacer esfuerzos como grandes desplazamientos o fuerzas importantes, hay que evitar frotarse los ojos y traumatismos. Habitualmente el paciente puede desplazarse normalmente después de unas horas, pero no es conveniente el ejercicio físico intenso antes de 10 días. El protector debe utilizarse para dormir.


¿Debo usar anteojos después de la cirugía?


Si ha sido posible corregir la afaquia con un lente intraocular, es necesaria una corrección para lejos o cerca generalmente diferente a la utilizada previamente. Si usted optó por lentes multifocales y es un buen candidato, probablemente va a poder prescindir de sus anteojos un porcentaje mayor del tiempo. Sin embargo lo habitual es que en la mejor de las condiciones los pacientes requieran de corrección para al menos alguna actividad.


¿Cuánta precisión es posible en la corrección de un defecto ?


Esquemas como el anterior representan modelos abstractos del ojo. Estos modelos se utilizan para el cálculo de los lentes intraoculares. A pesar de una importante mejoría en los modelos y en los aparatos de diagnóstico, no siempre es posible obtener exactamente el resultado deseado. A veces se puede realizar un ajuste refractivo con cirugía laser lo que mejora el desempeño pero aumenta el costo. Con todo, no es posible asegurar que en todas las actividades el paciente no usará anteojos. Por lo anterior no se considera una complicación el uso ocasional de anteojos después de cirugía de cataras con lentes intraoculares multifocales. Siempre y cuando no existan patologías asociadas diferentes a la catarata y que por lo tanto no tengan solución con esta cirugía.

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